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說明：以下問題是詢問您對自己健康狀況的看法，您自己覺得做日常活動的能力怎麼樣。請您儘量給出最好的答案，並在本問卷最後一項問題寫上你的注釋與評論。

1.總體來講，您的健康狀況是：

2.跟一年以前比，您覺得您現在的健康狀況是：

3.以下這些問題都和日常活動有關，請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動？如果有限制，程度如何？

(1) 重體力活動。如跑步、舉重、參加劇烈運動等。

(2) 適度活動。如移動一張桌子、掃地、快步走等。

(3) 手提日用品。如買菜、購物等。

(4) 上幾層樓。

(5) 上一層樓。

(6) 彎腰、屈膝或下蹲。

(7) 步行1500m以上的路程。

(8) 步行1000m的路程。

(9) 步行100m的路程。

(10) 自己洗澡或穿衣。

4.在過去4個星期裡，有多少時間您的工作和日常活動因為身體健康的原因而出現以下這些問題？

(1) 減少了多少工作或其他活動時間。

(2) 有多少時間您想做的事沒做成。

(3) 有多少時間您的工作或活動受到限制。

(4) 有多少時間您完成工作或其他活動有困難（例如需要額外的努力)。

5.在過去4個星期裡，有多少時間您的工作和日常活動因為情緒的原因（例如感覺壓抑或憂慮）而出現以下這些問題？

(1) 減少了多少工作或活動時間。

(2) 有多少時間您想做的事沒做成。

(3) 有多少時間工作或活動不如平時仔細。

6.在過去4個星期裡，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或團體的正常社會交往？

7.在過去4個星期裡，您有身體疼痛嗎？

8.在過去4個星期裡，您的身體疼痛影響了您的工作和家務嗎？

9.以下這些問題是關於過去4個星期裡您自己的感覺和發生的事，哪一條最符合您的情況。在過去的4個星期有多少時間出現了這種情況。

(1) 您覺得生活充實。

(2) 您覺得很緊張。

(3) 您的情緒非常不好，以致於什麼事都不能讓您高興。

(4) 您的心裡很平靜。

(5) 您覺得精力充沛。

(6) 您覺得情緒低落。

(7) 您覺得筋疲力盡。

(8) 您是快樂的。

(9) 您感覺厭倦。

10.在過去的4個星期裡，有多少時間是您的身體或情緒問題影響了您的社會活動（如走親訪友）？

11.請看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況？

(1) 我好像比別人容易生氣。

(2) 我跟周圍人一樣健康。

(3) 我認為我的健康狀況在變差。

(4) 我的健康狀況非常好。